암을 쫓는 추격전,
지피지기(知彼知己)와
우보천리(牛步千里)로
승부한다
위암, 복막전이암 치료와 연구의 선두주자 라선영 교수
약으로 암세포를 관리하는 종양내과와 만나게 되었다면 이미 만만치 않은 싸움이 시작됐다고 봐야 한다. 간단한 조기 암이라면 수술로 도려내면 그만일 뿐, 독한 항암제를 쓸 이유가 없기 때문이다. 이제는 한사코 달아나려는 암세포와 무슨 수를 써서라도 그 꼬리를 잡아 씨를 말리려는 전문가들의 목숨을 건 대결이다. 승부는 예측 불가. 정확하게 조준된 항암제 폭격으로 단숨에 암세포의 숨통이 끊어질 수도 있지만, 잔당이 남아 또 다른 문제를 일으킬 수도 있다. 위암 치료와 연구로 이미 일가를 이룬 라선영 교수(종양내과)가 복막전이암에 주목하는 까닭이 바로 여기에 있다.
위암은 거의 정복됐으니 이제 복막전이암으로 진료 범위를 넓히시나 봅니다.
위암 완치율이 높아졌다는 건 주로 1기에 해당되는 얘기입니다. 건강검진으로 조기 발견이 많아지면서 완치율이 썩 높아졌죠. 하지만 2-3기만 하더라도 절반 가까이 재발합니다. 4기에 이르면 형편이 더 나빠져서 평균 생존 기간이 1년 6개월 안팎에 지나지 않아요. 전체 환자 가운데 차지하는 비중은 20% 남짓이지만, 종양내과 의사 입장에선 그분들을 먼저 생각할 수 밖에 없어요. 그래서 복막전이암에 신경을 쓰는 겁니다. 환자들을 파국으로 몰아가는 주범 가운데 하나가 복막전이거든요.
암세포는 어디로든 갈 수 있는데, 복막전이를 유난히 걱정하시네요.
위에 생긴 암세포가 가장 많이 옮겨가는 데가 복막과 간이기 때문이에요. 대부분 간전이를 무서워하지만, 사실 복막전이 쪽이 발생률도 더 높고 성질도 고약해요. 간으로 옮겨간 암세포는 눈에 잘 보이고 약에 듣는 표적도 있는 경우들이 있어서 집중 치료가 가능한 반면, 복막에 자리잡은 암세포는 막을 따라 스멀스멀 번져가는 식이어서 덩어리가 나오고 증상이 확인될 즈음이면 이미 심각한 상황이기 십상이죠. 신약 개발도 더딘 편이어서 치료할 수 있는 약제도 그다지 많지 않습니다 상대적으로 젊은이들, 그 중에서도 젊은 여성들에게 흔한 편이어서 더 안타깝습니다.
문제 해결까지 앞으로 쏟아 넣어야 할 시간과 노력이 너무 커 보입니다.
간단한 일은 분명히 아니죠. 현실적으로는 연구비를 확보하는 것부터 쉽지 않아요. 글로벌 제약회사들은 시장성이 높은 폐암이나 유방암에 더 관심이 많거든요. 자원이 충분하다 해도 연구가 뜻대로 술술 풀리리라는 보장도 없고요. 하지만 환자 치료에 실질적으로 도움이 되는 방법을 찾아내려면 당연히 거기에 어울리는 시간과 노력을 투입해야겠죠. ‘지피지기 백전불태(知彼知己 百戰不殆)’ 라고 하잖아요. 일단은 적과 나를 정확히 알아내는 게 우선입니다. 암세포가 왜 복막까지 가는지, 왜 그토록 약이 안 듣는지, 무얼 할 수 있는지 파악해야죠. 다음에는 그 결과를 바탕으로 무슨 약을 써야 할지, 어떤 치료법을 써야 할지 알아내야 비로소 연구가 마무리된다고 봅니다. 결과적으로 백전백승(百戰百勝)을 기대합니다.
하지만 워낙 멀고 험한 길이라서 막막하고 질릴 것 같아요. 교수님은 어떠세요?
긍정적인 결과가 영 안 나오면 답답하긴 하겠죠. 하지만 그 속에서 어떻게든 답을 찾으려 고민하는 과정도 흥미롭습니다. 그래서 힘들긴 해도 지치지는 않는 것 같아요. 손대는 족족 쉽게 쉽게 결과가 나온다 해도 그저 즐겁지만은 않을걸요? 대단한 논문을 써서 주목받으려는 게 아니라면 서두르거나 무리할 필요가 없잖아요. 그리고 이게 혼자 하는 일이 아니거든요. 처음부터 끝까지 홀로 도맡아 감당해야 한다면 정말 막막할 겁니다. 하지만 무수한 전문가들이 이미 연구해놓은 결과를 바탕으로 다음 단계를 생각하는 일이라 한결 수월하게 갈 수 있는 거죠.
연구를 말씀하시면서도 환자 얘기가 빠지지 않네요.
논문만 생각한다면 환자를 줄이고 앉아서 공부만 해야겠죠. 그런데 저는 환자를 보는 게 연구만큼이나 좋을뿐더러 중요한 임무라고 생각하거든요. 그렇다고 환자들에게 마냥 따듯하게 군다는 뜻은 아니에요. 끊임없이 잔소리를 해대고, 말을 안 들으면 화를 내기도 해요. 환자들은 공감 수준을 원하는데, 자꾸 그 선을 넘게 돼요. 암과 상관없이 퇴행성관절염이나 디스크로 허리가 아파서 못 살겠다는 소릴 들으면 어떻게든 이겨낼 방법을 찾아내자고 권하며 채근하는 거죠. “그렇군요, 참 힘드시겠어요” 하면 그만인데, 재활의학과 진료를 권하고, 필라테스를 추천하고, 산책하는 방법을 가르치는 식으로요.
환자들은 서운하겠는데요? 힘든 사정을 몰라준다고 생각할 수 있잖아요.
요 몇 년 새에 할머니가 돌아가시고 어머니가 암 수술을 받으셨어요. 덕분에 나이 들고, 세상을 떠나고, 암 수술을 받고, 항암 후에 회복하시는 과정을 지켜보며 어르신들이 얼마나 힘든지, 또 병과 치료에 어떻게 대처하는지를 알게 됐죠. 젊은 사람들은 전혀 알지 못하는 일들이죠. 올 여름 코로나19에 걸려서는 정말 된통 앓았는데 먹을 것을 정말 좋아하는 제가 아예 한 숟가락도 넘기지를 못할 만큼 입맛이 떨어지더군요. 피로라면 이골이 난 줄 알았는데 손가락 하나 까닥할 수 없을 만큼 늘어지기는 처음이었어요. 문득 우리 환자들 생각이 났어요. 이렇게 음식 넘기기가 어렵겠구나, 몸이 이 정도로 늘어지겠구나 싶더군요. 온몸으로 환자를 이해하게 된 셈이죠. 그래도 공감하는 차원을 넘어 그 이상을 알려주고 싶은 마음은 달라지지 않을 것 같아요.
연구와 환자를 대하는 마음가짐은 배우신 건가요, 아니면 타고나셨나요?
제가 사람 복이 많아요. 아버님도 의사셨는데 어머님과 함께 종일 병원에서 살다시피 하셨어요. 반듯한 분들이어서 줄곧 환자를 먼저 생각해야 한다고 가르치셨어요. 미국에서 공부할 때 만난 반 호프 선생님은 은퇴를 앞둔 시기까지 오밤중에 오는 호출을 모두 직접 받으셨어요. 의사는 환자가 필요한 자리에 있어야 한다는 걸 몸으로 보여주신 거죠. 노재경 교수님은 임상에 나서는 자세를 많이 가르쳐주셨어요. 환자를 위해 하는 일이라면 아무리 사소한 것도 사소한 게 아니고 항상 의사가 직접 확인해야 한다고 하셨죠. 연구하고 분석하는 방법은 정현철 교수님에게 배웠어요. 막다른 길에 부닥칠 때마다 절묘하면서도 친절하게 길을 열어주셨죠.
말씀은 고단하다고 하시는데, 얼굴은 재미있어 못 견디겠다는 표정이시네요.
재밌어요. 회진 돌고 외래 볼 때는 힘든 줄 몰라요. 환자들을 닦달하고 전공의들과 부대끼며 일희일비하지만 기분은 즐거워요. 무슨 결과가 나와서가 아니에요. 회진과 진료 갈 때마다 전투 정신이 확 올라오는 기분이에요. 그래서 하루가 짧고 마음이 급해요. 처음 만난 환자라도 병에 익숙해지고 저와 유대관계가 생겨 무슨 소릴 해도 괜찮을 사이가 될 때까지 기다릴 여유가 없는 거예요. 처음 진단받은 환자라면 더욱이 병과 예후에 대해서 알려주고 싶고, 4기 암일 때는 삶의 정리에 대한 이야기도 해드리고 싶습니다.
같은 암이라고 해도 전립선암이나 갑상선암처럼 적절하게 관리해가면서 제법 오래 일상생활을 유지할 수 있는 종류가 있는가 하면, 시간이 촉박하고 삶의 질이 완전히 떨어지는 경우도 있어요. 젊은 위암 환자들에게 찾아오는 복막전이암이 딱 그래요. 시간적인 여유가 많지 않은 데다 복수가 차오르면서 식사를 비롯해 정상적인 생활 패턴을 유지하기가 몹시 어려워지죠. 그래서 더 마음이 가요.
명의의 특강 │ 진행성 암의 복막전이
나쁜 예후와 어려운 치료, 그러나 희망은 있다
진행성 암에서 복막전이가 발생하면 전신 상태가 악화되고 치료 효과도 감소해 환자들이 어려움을 겪는다. 하지만 이러한 문제를 정복하기 위한 연구와 치료제 개발에 혼신의 힘을 쏟고 있는 의료진들과 연구자들이 있기에 포기는 이르다.
글 라선영 교수(종양내과) 포토그래퍼 최재인
전이암이 발생했을 때는 그 세포가 어디서 왔는지 기원을 찾는 것이 매우 중요하다. 주로 위암, 대장암, 난소암 등에서 복막전이가 흔하지만, 다른 암에서도 복막전이가 생길 수 있다. 이렇듯 여러 장기의 원발암에서 전이가 일어나므로 원발암을 찾기 위해 많은 영상검사와 조직검사를 하며, 원발암을 찾지 못했을 때는 복강 내를 직접 검사하는 복강경검사나 복막 조직검사를 시행하기도 한다.
항암치료를 방해하는 복막전이
복막은 복강을 둘러싸고 있는 얇은 막으로 우리 몸의 여러 장기를 싸고 있다. 복막이 싸고 있는 장기는 위, 소장, 대장, 직장 그리고 우측 상복부에 위치한 간, 담낭, 췌장이다. 아울러 신장(콩팥)과 요관을 지나 방광으로 가는 길, 여성에서는 난소와 자궁까지 복막이 싸고 있다.
이렇게 배 속의 여러 장기를 싸고 있는 복막에 암이 생기거나 암이 전이되면 복막을 따라 암세포가 자라면서 주변 장기의 기능을 막거나 복수가 차는 문제가 발생한다. 이때 나타날 수 있는 증상은 복막전이의 위치에 따라 매우 다양하다. 신장에서 만들어진 소변이 내려가는 길이 막히면 신장이 부으면서 수신증이 생기고, 간 부위가 막히면 심한 황달과 간기능 장애가 발생할 수 있다.
무엇보다 심각한 문제는 음식을 먹고 소화하며 배설하는 활동에 관여하는 위장관 부위 복막에 전이되었을 때 나타난다. 장이 막혀 식사를 못 하거나 변을 못 볼 수 있고, 복수가 차서 장이 부으면 음식을 먹지 못하고 소화하지 못하는 상태가 될 수 있기 때문이다. 음식 섭취와 소화, 배설 기능에 생긴 문제는 체중 감소와 영양 부족을 야기해 모든 장기의 기능을 저하시킨다. 따라서 환자가 항암치료를 이길 수 없어 치료를 지속하기 어려워지며, 결과적으로는 암이 더 자라는 악순환이 시작된다.
진행성 암의 복막전이와 복막암의 차이
일반적으로 암은 원발암과 전이암으로 구별되고, 전이암은 원발암의 세포 형태와 생물학적 특성을 동일하게 지니기 때문에 원발암에 맞춰 치료해야 한다. 예를 들면 위암이 복막으로 전이되어 복수가 생기고 난소에 커다란 덩어리를 만들었다고 해도 난소암이 아니라 위암 치료를 해야 암세포가 죽는다. 따라서 전이암이 발생했을 때는 그 세포가 어디서 왔는지 기원을 찾는 것이 매우 중요하다. 주로 위암, 대장암, 난소암 등에서 복막전이가 흔하지만, 다른 암에서도 복막전이가 생길 수 있다. 이렇듯 여러 장기의 원발암에서 전이가 일어나므로 원발암을 찾기 위해 많은 영상검사와 조직검사를 하며, 원발암을 찾지 못했을 때는 복강 내를 직접 검사하는 복강경검사나 복막 조직검사를 시행하기도 한다.
그렇다면 복막에서 생기는 원발암은 없을까? 암은 우리 몸의 모든 세포에 발생할 수 있기 때문에 복막에도 원발암이 생길 수 있다. 복막을 구성하는 세포인 중피상피에서 발생하는 중피세포종, 원발성 복막암 등이 있다. 이들은 원발암이지만, 여러 장기를 싸고 있는 복막의 특성상 진행성 암의 복막전이와 마찬가지로 예후가 불량한 편이다.
복막에 직접 접근하는 치료
암 완치를 위해서는 암을 전부 덜어내는 근치적 수술을 시행하는 것이 원칙이지만, 복막암은 막이 복강 안의 여러 장기 사이를 싸고 있기 때문에 완전 절제가 쉽지 않다. 방사선치료 역시 복막에 인접한 주변 장기들이 손상될 위험이 있어 근치적 치료로 시행하기는 어려워서, 크기가 큰 종양으로 인한 통증의 경감과 장기 기능 완화가 필요한 일부 환자들에게 보조적 치료로만 사용하고 있다. 게다가 복막으로 가는 혈관이 많지 않아 보통의 항암제 주사나 먹는 항암제로 치료했을 때 항암제가 복막 안의 암세포까지 충분히 전달되지 않아 항암 효과가 떨어진다.
따라서 항암제와 방사선치료의 지속적인 발달에도 아직까지 복막전이의 예후는 매우 불량한 실정이다. 이러한 문제들을 극복하기 위해 항암제를 복강 안으로 직접 주사해 복강내 암세포를 죽이는 복강내 항암 치료(Intraperitoneal chemotherapy), 항암제와 온열치료를 병행하는 복강내 온열항암화학요법(HIPEC, Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) 등이 개발되어 발전을 거듭하고 있다. 현재 어떤 항암제를 어떤 환자 대상으로 처방할 것인지에 대한 기준을 확립할 수 있도록 다양한 연구가 진행되고 있으며, 대장암과 난소암으로 발생한 복막전이의 경우에는 기존 치료보다 나은 효과를 보이고 있어 중요한 치료법 중 하나로 부상하고 있다.
최근 복막전이로 생긴 복수에서 살아 있는 세포를 채취해 사람의 몸과 유사한 조건에서 배양하는 오가노이드 배양법을 활용해 복막전이 세포의 특성을 분석할 수 있게 되었다. 이렇듯 최신 분자유전학의 발전으로 세포와 오가노이드의 특성을 분석할 수 있게 되면서 이전에 알지 못했던 새로운 표적들을 하나둘씩 발견하고 있으며, 이를 제어하기 위한 약제 개발에도 한 걸음 다가가는 중이다.
젊은 환자에서 발생한 위암, 복막전이 잦다
우리나라에서 가장 많은 암 중 하나인 위암은 전체 환자의 절반 이상에서 복막전이가 발생하며, 이 경우 다른 장기에 전이가 없어도 예후가 좋지 않다. 이유는 앞서 설명했듯이 기본적인 식이가 이루어지지 않아 전신 상태가 나빠지면서 항암치료를 이겨낼 수 없고 항암 효과도 미미하기 때문이다.
다행히 나이 든 남성 환자들에서 발생하는 위암은 대체로 세포 분화도가 좋고, 다른 장기로 전이돼도 환자들의 전신 상태가 좋다. 게다가 항암제에 잘 듣는 her-2를 포함한 여러 표적들이 있는 경우도 있어 치료약제가 다양하고 효과도 좋은 편이다.
그러나 젊은 환자의 위암은 분화도가 나쁜 세포인 데다 일부는 위내시경에서도 종양이 보이지 않고 위 내부의 병보다 복막전이가 빠르게 많이 발생해 전신 상태가 급속히 악화되는 경우가 많다. 이러한 환자들에서는 기존의 항암치료 효과가 크지 않고, 최신의 표적치료제나 면역치료제도 잘 듣지 않아 예후가 불량하다. 위에서 소개한 복강내 항암치료와 복강내 온열항암화학요법도 기존의 치료법보다 효과를 거두었다는 결과가 아직 없어, 더 좋은 결과를 내기 위해 여러 연구가 진행 중이다.
희망을 버리기엔 아직 이르다
그러나 최근 병과 암세포의 특징을 알게 되고 좋은 약들이 개발되면서 4기 위암에서도 좋은 결과들이 나오고 있다. her-2 양성인 전이성 위암의 경우, 새로운 약제뿐 아니라 우리 기관에서 시행한 2개의 새로운 약제조합 임상시험 결과가 매우 고무적이어서 실제 환자들에게 사용하기 위해 대규모 임상시험이 진행되고 있다. 특히 이 임상시험 과정에서 복막전이에도 일부 치료 효과가 있음이 밝혀졌다. 앞으로도 이러한 노력들이 한 걸음씩 쌓이다 보면 4기 암 중에서도 난치암으로 꼽히는 복막전이암의 치료가 가능한 날이 올 것으로 기대된다.
더구나 최근 복막전이로 생긴 복수에서 살아 있는 세포를 채취해 사람의 몸과 유사한 조건에서 배양하는 오가노이드 배양법을 활용해 복막전이 세포의 특성을 분석할 수 있게 되었다. 이렇듯 최신 분자유전학의 발전으로 세포와 오가노이드의 특성을 분석할 수 있게 되면서 이전에 알지 못했던 새로운 표적들을 하나둘씩 발견하고 있으며, 이를 제어하기 위한 약제 개발에도 한 걸음 다가가는 중이다.
끊임없이 진화하는 암, 연구와 신약 개발로 맞선다
4기 암이 모두 말기암은 아니며, 항암치료의 발전으로 장기 생존이 가능한 경우들이 점차 늘어나고 있다. 이를 위해 다학제 연구와 여러 노력이 진행되고 있는데, 특히 암세포를 효율적으로 죽일 수 있는 신약 개발은 종양내과의 가장 중요한 과제다. 수많은 기초연구와 중개연구의 결과가 실제 약으로 개발되어 환자의 병이 낫는 것만큼 기쁜 일은 없다. 이에 연세암병원 종양내과 위암팀에서는 항암치료 효과를 극대화하면서 동시에 부작용은 최소화할 수 있는 신약을 찾으려는 노력을 지속적으로 해나가고 있다.
특히 위암의 복막전이는 지난 20년 동안 치료법의 발전이 없어 기대와 실망의 연속이었지만, 최근 조금씩 치료의 실마리가 보여 연세암병원 종양내과 의료진들도 다시 한번 해보자는 마음으로 도전 중이다. 암세포가 끊임없이 진화하기 때문에 하루아침에 암 완치에 도달하기는 어렵겠지만, 환자들과 함께 끊임없이 암과 맞서 싸우는 의료진들과 연구자들의 노력으로 언젠가는 암이 불치병이 아닌 시대가 찾아올 것을 기대한다.